El codi postal determina la salut dels ciutadans. Dit amb altres paraules, digues-me en quin barri vius i et diré quina esperança de vida tens o et queda. Això és així perquè les desigualtats en salut estan fortament condicionades per les desigualtats socials i econòmiques, de manera que els habitants d’un barri pobre com Torre Baró moriran de mitjana onze anys abans que els residents a Pedralbes.
Aquesta desigualtat no s’explica només per la pobresa. Els habitants de barris mitjans com Gràcia o l’Eixample viuran menys que els de Pedralbes i més que els de Trinitat Nova o Ciutat Meridiana.
La principal causa de la desigualtat en salut no és biològica o genètica, però tampoc no és la pobresa; la causa principal és la desigualtat social i econòmica. Podem afirmar, com fa un dels epidemiòlegs més importants del món en l’actualitat, Richard Wilkinson, que la desigualtat mata.
L’accés a la sanitat no ho és tot
En l’últim segle, l’accés universal a l’atenció sanitària només explica el 20% dels anys guanyats en l’esperança de vida en els països que en disposen. La resta s’ha degut fonamentalment a les millores en les condicions de vida, sobretot les higièniques. L’accés universal a una assistència sanitària de qualitat (bons hospitals per a tothom) és un requisit necessari però insuficient per pal·liar les grans desigualtats en salut.
Encara que segueix sent cert que l’equitat en l’accés al sistema sanitari de qualitat és una condició de la justícia social, la veritable equitat en salut no s’aconsegueix ni solament ni principalment amb l’accés universal als serveis sanitaris de qualitat, sinó sobretot amb una redistribució justa dels determinants socials de la salut.
A més dels mitjans materials de subsistència, els determinants esmentats inclouen factors psicosocials com el control i l’autonomia sobre el treball i la pròpia vida, el suport social (a través, bàsicament, de les xarxes socials de la família, els amics i els veïns), i l’absència d’ansietat i estrès causats per la manca o l’escassetat de reconeixement social. Aquests factors expliquen que les societats (a tot arreu) amb més desigualtat social siguin també les societats amb major desigualtat en salut.
En conseqüència, la millor estratègia per reduir les desigualtats en salut de les ciutats, és a dir, per l’augment de la justícia o equitat en la salut de la ciutadania, s’aconsegueix quan l’exposició a la malaltia és igual des d’un punt de vista social, i no només quan s’iguala l’accés als tractaments mèdics de qualitat.
La raó és que, tot i que l’accés al sistema sanitari sigui just, els determinants socials de la salut demostren que pot ser que els individus hi arribin ja malalts per raons socialment injustes que no tenen a veure només amb l’exposició a agents externs tòxics (que és l’explicació de l’epidemiologia clàssica), sinó sobretot amb l’impacte de l’estructura social desigual en l’aparició i desenvolupament de les malalties (l’explicació de la moderna epidemiologia social).
Si els determinants socials de la salut no es distribueixen equitativament entre la població, el poder de l’equitat en l’accés al sistema sanitari es limita a no augmentar encara més aquesta injustícia prèvia, però no pot eliminar, ni tan sols reduir, aquesta injustícia. El resultat és que, tot i que l’accés al sistema sanitari es faci per necessitat sanitària i no, per exemple, per capacitat de pagament dels individus, la població que més pateix les desigualtats socials no té garantida ni l’equitat en salut ni la igualtat d’oportunitats.
Enormes desigualtats
La justícia en temes de salut està encara molt lluny de ser respectada. Malgrat les declaracions de l’Organització Mundial de la Salut a favor del dret a la salut, la veritat és que aquest dret està molt lluny de realitzar-se en gairebé tot el món. Les desigualtats en salut són enormes.
Per exemple, un català o un japonès en néixer poden esperar complir -de mitjana- els vuitanta anys, el doble que un swazilandés. I cal afegir que tals desigualtats s’acarnissen sobretot en les dones i els nens. Així, una dona que dóna a llum a l’Àfrica subsahariana té 100 vegades més probabilitats de morir en el part que si ho fa en un país industrialitzat, i un nen que neix a Angola té una probabilitat de morir abans dels cinc anys d’edat 73 vegades més que si nasqués a Noruega.
Més d’11 milions de nens moren cada any al món per malalties tractables amb èxit com la diarrea o la malària. Només la tuberculosi mata a l’any gairebé dos milions de persones als països pobres. Amb aquestes dades sobre la taula, no cal dir que les qüestions de justícia són i han de ser una prioritat de les polítiques d’ara en endavant.
Determinants socials de la salut
Els determinants socials de la salut ens mostren que la seva distribució és tremendament injusta a la nostra ciutat, que els factors socials que determinen l’aparició i desenvolupament de les malalties no estan repartits amb igualtat ni obeeixen a un patró distributiu just.
En un model epidemiològic clàssic o biologicista, les diferències en salut s’expliquen per factors que no són susceptibles de ser justos ni injustos; al cap i a la fi, la naturalesa biològica de cada individu no obeeix a patrons morals. No obstant això, amb la constatació que la salut i la malaltia tenen molt a veure amb l’acció dels determinants socials de la salut, la distribució entre la població és clarament desigual sense que els individus i grups socials més malparats en siguin responsables directes.
Aleshores, els problemes de justícia es tornen evidents. Si volem aplicar el dret a la salut i, per tant, si volem eliminar o reduir les desigualtats injustes en salut, la prioritat política hauria de ser la reducció de les desigualtats socials i econòmiques dins de cada ciutat.
Si –segons dades publicades aquest any per l’Agència de Salut Pública de Barcelona– una jubilada de la Marina del Port (al barri de Sants-Montjuïc) té dret a viure fins als 87’7 anys d’edat, per què les jubilades de la Marina del Prat Vermell (residents al mateix barri de Sants-Montjuïc), s’han de conformar amb una esperança de vida de deu anys menys (77’3)?
Àngel Puyol és filòsof (UAB)